L'efficacité clinique est démontrée chez certains profils de patients. Mais parvenons-nous à identifier ceux qui pourraient en bénéficier ?
Pendant des années, la principale question concernant les biothérapies dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) était d'ordre scientifique : le ciblage de mécanismes immunologiques spécifiques pouvait-il modifier la prise en charge de la BPCO, après une série de résultats de développement clinique mitigés ou décevants ?
La situation a évolué. Le dupilumab est devenu, en 2024, la première biothérapie autorisée dans la BPCO, suivi du mépolizumab en 2025 aux États-Unis. Les essais cliniques pivots ont démontré que ces traitements ciblés pouvaient réduire les exacerbations dans des populations de patients soigneusement sélectionnées. Mais ces succès cliniques soulèvent un nouveau défi : identifier les patients qui devraient bénéficier d'une évaluation, ceux qui répondent aux critères de traitement fondés sur les données scientifiques et ceux qui reçoivent effectivement ces traitements.
Bien que les essais cliniques aient démontré des bénéfices dans certaines populations de patients, les pratiques en vie réelle peuvent différer, ce qui complique l'identification des patients éligibles aux biothérapies.
L'asthme a montré ce qui était possible. La BPCO révèle les difficultés de mise en pratique.
L'asthme sévère constitue un précédent instructif : l'évaluation des biomarqueurs, le phénotypage et l'évaluation spécialisée jouent un rôle croissant dans le choix des biothérapies. La BPCO ne suit toutefois pas exactement la même trajectoire. Son hétérogénéité clinique, le poids des atteintes liées au tabagisme, les comorbidités et la diversité des parcours de soins complexifient l'évaluation des patients et l'intensification thérapeutique.
Dans les études BOREAS et NOTUS, le dupilumab a réduit les exacerbations modérées à sévères chez des patients atteints de BPCO présentant une inflammation de type 2. L'étude MATINEE a démontré un bénéfice du mépolizumab sur la réduction des exacerbations dans une population de patients atteints de BPCO à phénotype éosinophilique, bien que tous les critères d'évaluation relatifs aux symptômes ou à la qualité de vie n'aient pas montré d'amélioration statistiquement significative. Le rapport GOLD 2026 reconnaît la place croissante des biothérapies chez certains patients sélectionnés, tout en réaffirmant l'importance de l'optimisation des traitements inhalés, de la prise en charge des exacerbations et de la réévaluation régulière du taux d'éosinophiles sanguins. [1–4]
La question clinique ne consiste donc plus simplement à déterminer si les biothérapies sont efficaces, mais à comprendre dans quelle mesure la pratique clinique courante permet d'identifier de manière fiable les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces nouveaux traitements.
Une BPCO non contrôlée ne signifie pas nécessairement une éligibilité aux biothérapies
Les premières biothérapies autorisées dans la BPCO reposent notamment sur un taux élevé d'éosinophiles sanguins et des antécédents d'exacerbations comme critères essentiels de sélection des patients. Pourtant, les patients qui continuent à présenter une charge importante de la maladie malgré un traitement de fond intensifié constituent une population plus large et plus hétérogène.
L'étude APLUSA Therapy Intelligence COPD illustre cette distinction : aux États-Unis, 82 % des patients (n = 50) sous trithérapie inhalée (CSI, LABA et LAMA) présentaient un taux d'éosinophiles inférieur à 300 cellules/µL, contre 68 % en Allemagne (n = 114). [5]
Ces pourcentages décrivent des profils de patients sélectionnés à un moment précis. Ils ne reflètent ni le statut actuel des biomarqueurs, ni la prévalence nationale, ni la proportion de patients inéligibles à l'ensemble des biothérapies. Une mesure isolée et ancienne du taux d'éosinophiles ne peut se substituer à l'évaluation clinique complète nécessaire à la décision thérapeutique.
Les implications stratégiques sont néanmoins importantes : les patients présentant une BPCO non contrôlée ne correspondent pas nécessairement à ceux qui sont éligibles à une biothérapie donnée. De même, l'existence d'un besoin médical non couvert chez des patients dont les biomarqueurs se situent en dessous d'un certain seuil ne démontre pas qu'un traitement en cours de développement sera efficace dans cette population.
Le marché de demain ne sera peut-être pas simplement plus vaste que la population actuellement éligible. Il pourrait être défini selon des critères différents.
Les essais de phase III explorent les limites des critères de sélection des patients
Différentes cibles biologiques sont actuellement étudiées dans plusieurs populations de patients atteints de BPCO. Parallèlement à l'inhibition des voies IL-4/IL-13 et IL-5, les approches ciblant l'IL-33 explorent la possibilité de démontrer un bénéfice dans des populations définies différemment de celles des premiers essais pivots menés chez des patients présentant un phénotype éosinophilique.
Les résultats publiés des essais de phase III OBERON et TITANIA portant sur le tozorakimab étayent une réduction des exacerbations dans des populations qui n'étaient pas définies par le même seuil minimal d'éosinophiles que celui utilisé dans les essais pivots du dupilumab et du mépolizumab. Ces résultats ne doivent toutefois pas être interprétés comme la preuve d'une efficacité homogène dans toutes les catégories de taux d'éosinophiles, ni comme une justification de l'utilisation du traitement en dehors des indications autorisées. D'autres programmes de développement de biothérapies ont donné des résultats contrastés, soulignant la nécessité d'évaluer chaque mécanisme d'action et chaque population étudiée selon ses propres caractéristiques. [6]
Pour les décideurs de l'industrie pharmaceutique, la question essentielle n'est donc pas de savoir quel mécanisme d'action présente le potentiel théorique le plus large, mais d'identifier les populations de patients cliniquement caractérisables pour lesquelles il existe des données robustes et reproductibles, et de déterminer comment les reconnaître de manière fiable en pratique clinique courante.
Les obstacles à la mise en pratique apparaissent avant même la prescription
Même lorsqu'un patient présente des exacerbations persistantes, l'instauration d'un traitement n'est pas automatique. Les cliniciens doivent confirmer le poids de la maladie, vérifier l'observance thérapeutique et la technique d'inhalation, optimiser le traitement existant, évaluer les biomarqueurs pertinents et les comorbidités, puis envisager une orientation vers un spécialiste ou une intensification thérapeutique adaptée.
Dans l'étude APLUSA Therapy Intelligence COPD, les médecins ont cité la non-satisfaction des critères d'éligibilité perçus aux biothérapies comme motif de non-prescription dans 40 % des profils pertinents de patients présentant une BPCO non contrôlée aux États-Unis (n = 84), contre 51 % en Allemagne (n = 155). [5]
Cette distinction est déterminante. Certains patients sont légitimement exclus sur la base de critères fondés sur les données scientifiques, tandis que d'autres n'ont peut-être pas bénéficié de l'ensemble des évaluations nécessaires pour établir leur éligibilité. Les préférences des patients, le statut tabagique, les conditions de remboursement et les pratiques d'orientation vers les spécialistes peuvent également influencer le parcours de soins.
Le prochain enjeu consiste donc non seulement à comprendre quels patients remplissent les critères d'éligibilité, mais aussi pourquoi une évaluation et un traitement appropriés sont, ou ne sont pas, mis en œuvre, et comment améliorer la prise en charge globale.
La question que l'industrie pharmaceutique devrait se poser
La BPCO est entrée dans l'ère des biothérapies, mais son approche de médecine de précision continue d'évoluer. Les nouvelles données issues des essais cliniques pourraient affiner la définition des populations susceptibles de bénéficier d'un traitement. La pratique clinique déterminera, quant à elle, si les patients éligibles sont effectivement identifiés et bénéficient d'une évaluation appropriée.
Pour les décideurs de l'industrie pharmaceutique, trois questions doivent désormais être abordées conjointement : dans quelles populations la BPCO non contrôlée est-elle la plus présente ? Quelles caractéristiques des patients sont associées à des bénéfices thérapeutiques démontrés ? Et quels facteurs expliquent l'écart entre l'éligibilité et la prise en charge effective ?
APLUSA Therapy Intelligence permet d'explorer ces questions à partir de profils de patients et de décisions thérapeutiques rapportés par les médecins dans différents systèmes de santé, tout en distinguant clairement les besoins médicaux non couverts, l'éligibilité clinique et les pratiques de prescription.
La prochaine étape dans le développement des biothérapies contre la BPCO pourrait être définie non seulement par les traitements qui émergeront, mais aussi par les patients que nous apprendrons à mieux identifier.
Note méthodologique et principales références
[5] APLUSA Therapy Intelligence BPCO, vague 2 : 75 pneumologues américains et 50 pneumologues allemands ; collecte de données du 26 novembre 2025 au 5 janvier 2026 ; formulaires de dossiers patients remplis par les médecins. Sous-groupe sous trithérapie non contrôlée ; pourcentages d’éosinophiles limités aux dossiers pour lesquels des valeurs étaient disponibles au début du traitement. Échantillons sélectionnés ; les résultats sont descriptifs et non représentatifs à l’échelle nationale.
[1] GOLD. Stratégie mondiale pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge de la BPCO : Rapport 2026. goldcopd.org.
[2] Bhatt SP et al. Dupilumab pour la BPCO avec inflammation de type 2 indiquée par le nombre d'éosinophiles. N Engl J Med. 2023. doi:10.1056/NEJMoa2303951.
[3] Bhatt SP et al. Dupilumab pour la BPCO avec preuve d'inflammation de type 2 par les éosinophiles sanguins. N Engl J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2401304.
[4] Sciurba FC et al. Mepolizumab pour prévenir les exacerbations de la BPCO avec un phénotype éosinophilique. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2413181.
[6] Publication de phase III du Tozorakimab OBERON/TITANIA. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2606998.
